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牙周病与系统疾病的相关性

发布时间:2014-06-19 来源:编译自:J Periodonto l, 2013,N 84:S20-S23作者:陈沛 点击次数: 打印 字号:

简介

在欧洲牙周病联盟/美国牙周病学会共同研讨会中,第4工作组的任务是:综述牙周病和较少见的系统性疾病及机体状态之间可能的相关性,本报告为讨论结果的记录。会议伊始,本工作组内就一致认为许多声称具有相关性的研究,其证据都相对不够充分。因此,本报告并没有像以往那样给出一个一致性的结论,而是记录了一些讨论和建议,为日后的研究坚实证据基础。

相关性 VS 因果关系

众所周知,科学研究中证实了某一因素对健康的影响具有相关性,并不等于该因素就能导致某种特定的疾病。例如:大量早期的流行病学调查结果显示,采用激素替代疗法的女性患冠心病几率较低。从这个数据上来看,可能有人就会认为激素替代疗法可以防止冠心病。然而,之后的临床随机对照研究证实,激素替代疗法反而明显增加患冠心病的风险(Rossouw et al, 2002)。因此,对于任何相关性的结论都需要谨慎的评估及更严谨的研究设计。此外,本讨论组也商讨了Bradford Hill的9条标准对判断复杂的感染性病原学证据的应用价值,以及无法应用经典的Koch理论的情况下的判断标准。对于现有的证据,评估标准如下:

(1)统计学上的相关性

(2)一致性

(3)特定性

(4)时间上的关联(例如原因先于结果)

(5)生物梯度或剂量-效应关系(例如牙周病的增加导致动脉粥样硬化的增加)

(6)生物学上可信

(7)连贯性

(8)实验可逆性

(9)可以类推——其他的例子

疾病的定义

通常流行病学调查所分析和支持的是一些基于替代性指标而得出的结论,比方说,测量的是动脉粥样硬化而不是心脑血管事件本身(例如心肌梗死)。我们认为,基于替代性指标的数据不能完全真实阐述疾病事件,如果希望研究结论能对人类健康和行为产生影响,那么应该努力研究健康结果本身,而不是研究一些疾病进程的间接指标或替代性指标。

本工作组一致认为,应该给牙周疾病一个系统性的、准确的、普遍认可的定义,从而使牙周疾病和系统疾病的相关研究结果更加可靠。许多声称具有相关性的研究,其结果都相对不清晰,因为牙周疾病实际上包含了多种不同的情况。而如果系统性疾病的定义也不精确,研究结果就会更加混淆不清(例如:心血管疾病就可能包括动脉粥样硬化、血管痉挛、心肌炎、心脏缺血和心肌梗死)。为了使疾病结果和测量终点之间的相关性研究结果真正有意义,需要对所研究的疾病进行严格的、范围较窄的定义。定义的范围越窄,越能提高发现有意义的相关性结果的可能性。

研究设计

目前对于系统性疾病和牙周病及口腔健康的相关性研究尚处于初期阶段。慢性阻塞性肺病、肺炎、慢性肾病、风湿性关节炎、认知障碍、肥胖、代谢综合征和癌症的相关研究主要是横断面和病例-对照研究,而前瞻性的纵向研究比较少。另外,牙周干预及随机临床试验的研究也很缺乏。

哪些较少研究的系统疾病或机体状态是和牙周病或其他口腔疾病相关的呢?

本工作组仅讨论了Linden等人综述及评估过的那些疾病和机体状态(2013)。而对于那些已经广为人知的牙周病相关疾病,例如糖尿病(Borgnakke et al, 2013)、心血管疾病(Dietrich et al, 2013)、不良妊娠结局(Ide & Papapanou, 2013)已在其他综述里进行了详述,本组就不进行讨论了。如Linden等人所述,至少有部分证据证明与牙周病有相关性的系统疾病包括:慢性阻塞性肺病、肺炎、慢性肾病、风湿性关节炎、认知障碍、肥胖、代谢综合征和癌症。这种相关性可以是单向的,也可以是双向的。本工作组的重点是研究单向相关性,即:牙周病或其他口腔疾病影响系统疾病。有趣的是,有一些机体状态对牙周病结果是有影响的,例如肥胖。当然,我们未提及的另外一些机体状态与牙周病也是可能存在相关性的。 

不同的系统性疾病状态与牙周病或其他口腔疾病相关是否具有一个相同的潜在机制?

本工作组一致认为,现有证据显示牙周感染及促炎细胞可以从多个方面导致特定的系统性疾病和紊乱,但缺乏直接的因果关系,只有肺炎例外,口腔微生物组织可以导致肺部感染。

另外,我们还讨论到特定牙周疾病对全身系统状态的影响可能会受到宿主既往感染病史的干扰。就像在某种牙周状态下,体内其他的感染导致了感染和促炎刺激物的散播,也可以对全身系统产生慢性影响。因此,牙周感染对系统紊乱是否有特定的作用,是受到全身疾病状态干扰的(Kinane & Bouchard, 2008)。

牙周疾病与特定系统性疾病和机体状态的相关性

以下观点是本工作组一致同意的:

1.慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病与牙周病的相关性是经过NHANES研究分析所证实的。两者之间存在剂量-效应关系,牙周疾病越严重,肺部功能丧失越严重。在潜在的炎症状态之下,慢性阻塞性肺病首要的致病因素是吸烟。而机体的炎症状态,会受到牙菌斑吸入和(或)炎症介质及牙周袋内的菌斑经血液散播的影响。因此,研究牙周病和慢性阻塞性肺病病情恶化之间的相关性是很有意义的。

2.肺炎

牙菌斑和肺炎之间的相关性比牙菌斑和慢性阻塞性肺病之间的相关性还要强。许多的Meta分析都已证实,口腔清洁可以有效减少卫生保健相关的肺炎的发生。但是肺炎和牙周病的相关性目前尚未阐明。

3.慢性肾病

在许多研究中,慢性肾病与牙周病的相关性是具有统计学意义的,且结果具有一致性。尽管高血压和糖尿病是慢性肾病的首要致病因素,我们可以假设,牙周病可以影响上述两种致病因素从而导致慢性肾病的发生。研究牙周干预治疗对于2型糖尿病患者慢性肾病的发病率的影响,是很有实用价值的,特别是这种实验设计可以矫正糖尿病对慢性肾病的影响。与此类似,研究牙周干预治疗对于慢性肾病病程发展的影响也是可行的。

4.风湿性关节炎

风湿性关节炎和牙周病的相关性的流行病学研究包括NHANES和病例-对照研究,其结果缺乏一致性。动物实验提供了生物学上的可信度。例如:在易感的啮齿类动物中,牙龈卟啉单胞菌可以诱导和恶化风湿性关节炎(Kinloch et al, 2011)。而在人类风湿性关节炎患者中,经常可以查到瓜氨酸蛋白和瓜氨酸肽的抗体,这反映了在特定的蛋白中精氨酸残基通过酶反应转变为瓜氨酸。另外,生物学可信度还体现在,在感染牙龈中检测到了瓜氨酸蛋白,这与自身抗原产生的抗体水平上升有关(Nesse et al,N 2012)。

5.认知障碍

流行病学研究的结果尚不能说明其具有相关性。从现有的研究来看,不仅对于牙周炎的定义不准确,对于认知障碍的定义也各不相同。只有极少数的研究体现了一些潜在的生物学可信度。

6.肥胖

关于肥胖和牙周病相关性的研究非常多,包括一些系统性综述。也有少量前瞻性研究表明二者具有相关性。这些文献认为,肥胖对于牙周病有不利影响。但尚缺乏临床研究或生物学证据来证明牙周病对肥胖有影响。

7.代谢综合征

代谢综合征是以下5种临床症状的综合征(由国际糖尿病协会定义):向心性肥胖、甘油三酯高、HDL胆固醇低、血压高、空腹血糖高。具有肥胖和其他两项指征即符合诊断标准。代谢综合征与牙周病的相关性尚需要更有力的证据,尽管其中某一到两个临床指征的相关性已有文献提及,但这些研究数据还不确定能否证实与代谢综合征的相关性。现有研究的局限性将会在Linden等人的综述中详述(2013)。

8.癌症

回顾性研究和病例-对照研究显示牙周病和口腔及咽部的癌症具有相关性。文献证实某些口腔微生物可以改变细胞和组织的特征,使之恶变,但仍需要生物学可信的、临床的和更有力的流行病学数据来进一步证实癌症和牙周病的相关性。

总结

第4工作组认为具有相关性不能代表两者有因果关系,仍需要新的、符合Bradford Hill或同等水平标准的研究来证实。鉴于系统性疾病的多样性和复杂性,将其细分为亚类来进行分析是比较恰当的。如果要对公众健康具有实用性指导价值,研究的重点应该是疾病结果,而不是生物标志物或替代指标。为了更好地评估证据的质量,要求所有的临床研究必须在国际认可的机构注册。关于以上疾病的相关性研究证据尚不成熟,意味着这个研究领域的开放性,该领域的知识尚存在着许多空白。

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